修文县六广镇：家医“守”一线 慢病“管”到家

在六广镇驿泉村，家庭医生团队如约走进慢病重点管护对象徐秋灿老人家中，现场为她测量血压、检测血糖，同步核查足部动脉健康状况，针对性优化日常康养方案，耐心叮嘱居家用药、合理膳食、科学作息、适度运动等专项健康注意事项。

“我负责管护驿泉村176名高血压患者、38名糖尿病患者。我们定期随访，所有随访诊疗数据还实时录入健康信息系统。现在，我负责的辖区慢性病管控成效有了很大提升。”六广镇驿泉村村医汪武英说。

驿泉村村民徐秋灿，今年58岁，受高血压困扰多年，自六广镇开展家庭医生上门签约慢病专属管护服务以来，专属医护团队定期上门查体问诊、动态调整用药方案、全程跟进健康监测，贴心闭环守护之下，她的各项身体指标长期平稳可控。

“医护人员隔三岔五就上门来给我量血压、测血糖，细心问我的身体情况，耐心教我怎么吃药、怎么养护身体，有任何健康问题随时打电话都有人回应，全程不用我们多跑腿，服务贴心又靠谱，我特别满意、特别放心。”徐秋灿说。

（六广镇中心卫生院 供图）

聚焦基层慢病管护痛点、难点、堵点问题，近年来，六广镇中心卫生院整合全域优质医疗卫生资源，成立了由县级医院专家、镇中心卫生院医务人员和慢病管理人员、村卫生室村医组成的慢性病健康管理中心家庭医生团队。该团队以慢病医防融合为抓手，以家庭签约履约为核心，坚持应筛尽筛、全面摸排，主动排查发现每一位慢病患者，依托慢病门诊规范诊疗、入村集中诊疗、入户贴心诊疗，让每一位慢病患者都能得到规范诊疗，动员每一位慢病患者签约入管，实现签约履约全覆盖，慢性病控制率达80%以上。

“目前在团队的努力协作下，我院已规范化闭环管护辖区原发性高血压患者1818名、2型糖尿病患者406人、严重精神障碍患者135名、慢阻肺病患者47例，做到台账清晰、底数详实、管护精准，核心管护成效数据稳步向好，辖区高血压控制率达84.8%。”六广镇中心卫生院慢性病健康管理中心负责人杨文介绍。

（六广镇中心卫生院 供图）

从精准摸排到规范签约，从健康宣讲到便民诊疗，从集中服务到入户关爱，六广镇中心卫生院家庭医生团队立足群众健康需求，做实做细每一项慢病管理工作。2025年入村居累计开展健康讲座13场，实现辖区村居宣教全覆盖；集中诊疗13次，精准服务248名控制不达标的慢病患者；针对辖区内高龄、独居、行动不便的慢病患者，建立重点人员台账，家庭医生常态化开展上门体检、调整处方、送药上门、医保报销等服务，为基层家庭医生签约服务树立了可复制、可推广的典型标杆。日前，在第五届家庭医生发展大会上，六广镇中心卫生院报送的《六广家医办实事 慢病服务送到家》案例，从全国489篇投稿中脱颖而出，成功入选大会典型案例。

“下一步，我们将继续以百姓健康需求为导向，通过‘筛查—签约—建教—诊疗—随访’全流程闭环服务，做实做细慢性病健康管理，用实际行动守护群众健康，为基层家庭医师签约服务树立典型，为乡村振兴贡献力量。”六广镇中心卫生院院长卢忠华说。